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Formen der Rationierung im Gesundheitswesen

Rationierung im Gesundheitswesen aus ethischer und rechtlicher Sicht

Formen der Rationierung

Nachfolgend wird ein Überblick über die Rationierungsformen gegeben. Es wird dabei unterschieden nach der direkten / indirekten, harten / weichen, impliziten / expliziten und offenen / verdeckten Rationierung. Durch die Erläuterung der einzelnen Formen lassen sich diese besser abgrenzen und einordnen. Anschließend wird näher auf die implizite und explizite Rationierung eingegangen.

Die direkte und indirekte Rationierung bezieht sich auf das Leistungsvolumen. Die direkte Rationierung, auch scharfe Rationierung genannt, beinhalt direkte Leistungsausschlüsse. Dem Versicherungsnehmer wird dabei der Zugang zu bestimmten Leistungen verwehrt. Zudem ist kein Zukauf von Leistungen zur Gesunderhaltung möglich. Als Beispiel sei der Ausschluss von Lebertransplantationen bei Alkoholikern zu nennen (vgl. Fuchs et al., 2009, S. 556).

Die indirekte Rationierung beschreibt eine Limitierung der Gesundheitsleistungen. Diese Form tritt meist auf, wenn Versäumnisse seitens des Versicherungsnehmers entstanden sind. Anzuführen sei hier der Ausschluss von zahnmedizinischen Leistungen, wenn der Versicherungsnehmer seiner Vorsorgepflicht nicht nachkommt. Eine Besonderheit dieser Rationierungsform ist, dass ein privater Zukauf von Gesundheitsleistungen möglich ist. Es handelt sich also nicht um einen generellen Leistungsausschluss. Aus diesem Grund ist die indirekte Rationierung gesellschaftlich und ethisch weniger fragwürdig als die direkte Rationierung. Problematisch wird es nur, wenn der private Zukauf von Gesundheitsleistungen finanziell für eine Personengruppe nicht tragbar ist. (vgl. Mack, 2001, S. 25)

Bei der harten und weichen Rationierung geht es um die Definition des Ressourcenumfangs. Um harte Rationierung handelt es sich, wenn im Handlungsverlauf die Ressourcen nicht ausgeweitet werden können. Zu nennen sei hier das Beispiel von Spenderorganen. Sie sind als Ressource nur beschränkt vorhanden und können nicht zugekauft werden (vgl. Fuchs et al., 2009, S. 556).

Von weicher Rationierung spricht man, wenn ein Ressourcenumfang festgelegt ist, dieser aber erweitert werden kann. Prinzipiell geht es darum, sich an einer Richtlinie zu orientieren, die aber bei Bedarf entsprechend angepasst werden könne. Durch anwenden von weicher Rationierung wird der Zugang zu Leistungen zwar erschwert aber nicht unmöglich gemacht (vgl. Mack, 2001, S. 26).

Diese Rationierungsform gehe stark einher mit der Unterscheidung nach starker und schwacher Rationierung. Die harte Rationierung ist vergleichbar mit der starken Rationierung, da bei beiden kein Zukauf von Leistungen möglich ist. Die weiche Rationierung gehe mit der schwachen Rationierung einher, da auch hier ein Zukauf von Leistungen möglich ist (vgl. Erk, 2015, S. 331).

Die implizite und explizite Rationierung beschäftigt sich mit der Ebene, auf der Rationierungsentscheidungen getroffen werden. Bei der impliziten Rationierung findet die Zuteilung im Arzt-Patienten-Kontakt statt. Da es keine Richtlinien gibt, an die sich der Arzt halten muss, findet diese Form der Rationierung im Verborgenen statt (vgl. Mack, 2001, S. 26). Dem Arzt steht ein bestimmtes Budget für die Versorgung seiner Patienten zur Verfügung. Wie er die Gelder einsetzt und welcher Patient möglicherweise ausgeweitete Leistungen erhält, kann der Arzt eigenständig und individuell entscheiden (vgl. Breyer, 2012, S. 656).

Im Gegensatz dazu handelt es sich bei der expliziten Rationierung um eine Ressourcenzuteilung auf der Meso- oder Makroebene (vgl. Carlson, 2014, S. 2). Die Zugangsberechtigungen werden transparent dargestellt und die Informationen dazu sind für jeden zugänglich. Eine bekannte Anwendung der expliziten Rationierung sei die Budgetierung von Versorgungseinheiten (vgl. Gretenkort, 2015, S. 609).

Die verdeckte und offene Rationierung bezieht sich auf den Kenntnisstand des von der Rationierung Betroffenen (vgl. Erk, 2015, S. 332). Die verdeckte (heimliche) Rationierung findet ohne jegliche Transparenz statt und geschieht daher im Verborgenen (vgl. Fuchs et al., 2009, S. 556). Dem Rationierten ist daher nicht bewusst, dass eine Leistungsbegrenzung geschieht.

Bei der offenen Rationierung handelt es sich um die transparente Art der Rationierung die dadurch auch nachvollziehbar ist (vgl. Fuchs et al., 2009, S. 556).

Implizite versus explizite Rationierung

Wenn aufgrund einer finanziellen Dysbalance im Gesundheitswesen Maßnahmen zur Leistungsbegrenzung gewählt werden müssen, stellt sich die große Frage: Wer soll über den Rahmen der Begrenzung entscheiden? (vgl. Marckmann, 2008, S. 891). Die implizite und explizite Rationierung stellen zwei Möglichkeiten von Entscheidungsebenen dar, auf denen Rationierungsbeschlüsse getroffen werden können.

Die implizite Rationierung erfolgt auf der Mikroebene, genauer, im Arzt-Patienten-Kontakt (vgl. Wohlgemuth, 2009, S. 4). Sie geschieht auf Basis von Budgets oder finanziellen Anreizen (vgl. Marckmann, 2005, S. 191). Der Leistungserbringer hat z.B. ein Budget zur Verfügung, welches er individuell auf seine Patienten verteilen kann (vgl. Kingreen, Laux, 2008, S. 154). Oder aber, der Patient wird z.B. mittels Selbstbeteiligung an Behandlungskosten dazu angehalten, sich eigenständig mehr um seine Gesunderhaltung zu kümmern, weniger Leistung in Anspruch zu nehmen und sorgfältiger bei der Inanspruchnahme zu sein.

Eine weitere Möglichkeit von finanziellen Anreizen stellen die Vergütungsformen für Ärzte dar. Der Leistungserbringer muss mit den vorhandenen Mitteln wirtschaften. So kann es vorkommen, dass ein Patient aufgrund der Einschätzung des Arztes andere Leistung erhält als ein anderer Patient mit gleicher Indikation.

Im Fall der impliziten Rationierung delegiere die Politik den Auftrag Rationierungsentscheidungen zu treffen an die Leistungserbringer weiter (vgl. Arnade, 2010, S. 45). Dieser große Handlungsspielraum würde von Ärzten sehr geschätzt werden, da sie damit auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten eingehen können und die Erkrankten nicht nach einem Plan, vorgeschrieben von Dritten, abarbeiten müssen. Sie haben dadurch nicht nur die Möglichkeit, Diagnosen mittels geeigneter Untersuchungen zu treffen sondern auch die Therapie auszuwählen und einzuleiten. Beides, Diagnose und Therapie, sind nur eingeschränkt überprüfbar (vgl. Jachertz, Rieser, 2007, S. 24).

Auf der anderen Seite sind die Ärzte dazu angehalten die Behandlung ihrer Patienten unter Beachtung einer effizienten Ressourcenallokation zu planen. Dies verlangt nicht nur eine wohlwollende ärztliche Tugend, sondern auch eine ökonomische Berücksichtigung des Leistungserbringers. (vgl. Marckmann, 2009, S. 111) Ärzte sind in diesem Fall dazu verpflichtet, Kosten und Nutzen abzuwägen und eine Entscheidung unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten zu treffen. Dafür seien sie jedoch nicht ausgebildet (vgl. Schultheiss, 2001, S. 11). Dies kann zur Folge haben, dass das Arzt-Patienten-Verhältnis empfindlich gestört wird. Im Fall der impliziten Rationierung wird dem Patienten nicht erläutert, dass und warum er eine Leistung nicht erhält. Hat der Patient jedoch das Gefühl, dass sein Arzt ihn schlecht(er) behandelt, kann dieser Umstand zu Störungen im Vertrauensverhältnis führen (vgl. Marckmann, 2010a, S. 239).

Dem entgegen steht die explizite Rationierung, die oberhalb der Arzt-Patienten-Interaktion auf der Makroebene geregelt ist (vgl. Zimmermann-Acklin, 2010, S. 169). Dabei kommt es zu einer Standardisierung der Versorgung in Form von öffentlich bekanntgemachten Leistungsbegrenzungen (vgl. Marckmann, 2005, S. 191). Die Gesellschaft legt dabei fest, welche Indikationen zu welchem Leistungsbezug führen. Diese Form der Rationierung wird öffentlich gemacht und die Informationen zu den Rationierungsentscheidungen sind für jeden zugänglich (vgl. Arnade, 2010, S. 46).

Mit der expliziten Rationierung wird dem Arzt somit die Entscheidungsgewalt über Ressourcenzuteilungen entzogen, und es wird ihm vorgeschrieben, welche Leistungen er zu einer bestimmten Indikation erbringen darf. Der Leistungserbringer muss sich dann auf die Behandlung mit den ihm zugewiesenen Ressourcen beschränken, da kein Spielraum für Leistungsausweitungen besteht (vgl. Fischer, 2013, S. 41). Dies ist deswegen von Vorteil, da es nun nicht mehr an ihm liegt, finanzielle Dysbalancen innerhalb der Patientenpools auszugleichen (vgl. Fischer, 2013, S. 41). Der Arzt kann sich nun ganz der Genesung der Patienten widmen, ohne eine gesundheitsökonomische Prüfung seiner Therapie vornehmen zu müssen.

Des Weiteren profitiert unter anderem das Vertrauensverhältnis zwischen dem Arzt und seinen Patienten von dieser Regulierung. Der Patient kann sich auf eine gerechte und standardisierte Behandlung verlassen und muss nicht befürchten von verdeckter Rationierung betroffen zu sein.

Es wurde nun herausgestellt, welche Faktoren die implizite und explizite Rationierung beinhaltet. Im weiteren Verlauf erfolgt die Erarbeitung der ethischen Gesichtspunkte für die implizite und explizite Rationierung.

Dieser Artikel ist ein Auszug einer wissenschaftlichen Abschlussarbeit mit dem Titel: „Rationierung im Gesundheitswesen – Ein Vergleich zwischen impliziter und expliziter Rationierung“ - Autor: Dörte Ciesla
Die gesamte Arbeit inklusive des Quellenverzeichnisses findest du hier.

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