Bereich: Gesundheitswesen

Autor: Dörte Ciesla
Universität: Bergische Universität Wuppertal
Art: Bachelorarbeit
Erscheinungsjahr: 2016

Die Grenze der Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens ist in zahlreichen Staaten ein wichtiges Thema in der Gesellschaft. Im Vergleich dazu ist die Diskussion darüber in Deutschland kaum vorhanden. Es ist abzusehen, dass durch die Strukturentwicklungen der Bevölkerung und der Technik, Handlungsbedarf bezüglich der Finanzierung von Gesundheitsleistungen bestehe. Bisher spürt die Gesellschaft keine gravierenden Einschnitte in der Versorgung. Jede erkrankte Person mit Versicherungsschutz wird eine gute Behandlung erhalten. Niemand muss auf eine Therapie verzichten. Doch die Anzeichen einer veränderten Gesundheitspolitik würden langsam sichtbar. Dies zeige sich auch in den Diskussionen um den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung. (vgl. Deutscher Ethikrat, 2011, S. 7)

Bereits seit Jahrzehnten unternimmt die Politik Versuche, die finanzielle Struktur der Krankenversicherer zu verbessern. Es folgten diverse Gesetzesentwürfe, welche jedoch die steigende Nachfrage nach Gesundheitsgütern nicht regulieren konnten. (vgl. Murswick, 2000, S. 225) Es scheint unumgänglich zu sein, Maßnahmen zu implementieren, die unter Berücksichtigung der Verteilungsgerechtigkeit dazu führen, dass die finanzielle Dysbalance im Gesundheitssystem ausgeglichen wird.

Eine Möglichkeit zur Reduktion der Nachfrage stellt die Rationierung von Gesundheitsleistungen dar. In der Gesellschaft werde Rationierung allgemein als ein Vorenthalten von medizinisch notwendiger Leistung verstanden (vgl. Marckmann, 2009, S. 108). Dabei geht es weniger um das Unterschlagen als um das angemessene Verteilen von Gesundheitsgütern. Diese Verteilungsproblematik spiegelt sich in Fragen wie: Wie funktioniert gerechte Rationierung? Wer soll Leistungen erhalten? Wer entscheidet über den Leistungsumfang? wider.

Formen der Rationierung im Gesundheitswesen

Nachfolgend wird ein Überblick über die Rationierungsformen gegeben. Es wird dabei unterschieden nach der direkten / indirekten, harten / weichen, impliziten / expliziten und offenen / verdeckten Rationierung. Durch die Erläuterung der einzelnen Formen lassen sich diese besser abgrenzen und einordnen. Anschließend wird näher auf die implizite und explizite Rationierung eingegangen.

Die direkte und indirekte Rationierung bezieht sich auf das Leistungsvolumen. Die direkte Rationierung, auch scharfe Rationierung genannt, beinhalt direkte Leistungsausschlüsse. Dem Versicherungsnehmer wird dabei der Zugang zu bestimmten Leistungen verwehrt. Zudem ist kein Zukauf von Leistungen zur Gesunderhaltung möglich. Als Beispiel sei der Ausschluss von Lebertransplantationen bei Alkoholikern zu nennen (vgl. Fuchs et al., 2009, S. 556).
Die indirekte Rationierung beschreibt eine Limitierung der Gesundheitsleistungen. Diese Form tritt meist auf, wenn Versäumnisse seitens des Versicherungsnehmers entstanden sind. Anzuführen sei hier der Ausschluss von zahnmedizinischen Leistungen, wenn der Versicherungsnehmer seiner Vorsorgepflicht nicht nachkommt. Eine Besonderheit dieser Rationierungsform ist, dass ein privater Zukauf von Gesundheitsleistungen möglich ist. Es handelt sich also nicht um einen generellen Leistungsausschluss. Aus diesem Grund ist die indirekte Rationierung gesellschaftlich und ethisch weniger fragwürdig als die direkte Rationierung. Problematisch wird es nur, wenn der private Zukauf von Gesundheitsleistungen finanziell für eine Personengruppe nicht tragbar ist. (vgl. Mack, 2001, S. 25)

Bei der harten und weichen Rationierung geht es um die Definition des Ressourcenumfangs. Um harte Rationierung handelt es sich, wenn im Handlungsverlauf die Ressourcen nicht ausgeweitet werden können. Zu nennen sei hier das Beispiel von Spenderorganen. Sie sind als Ressource nur beschränkt vorhanden und können nicht zugekauft werden (vgl. Fuchs et al., 2009, S. 556).
Von weicher Rationierung spricht man, wenn ein Ressourcenumfang festgelegt ist, dieser aber erweitert werden kann. Prinzipiell geht es darum, sich an einer Richtlinie zu orientieren, die aber bei Bedarf entsprechend angepasst werden könne. Durch anwenden von weicher Rationierung wird der Zugang zu Leistungen zwar erschwert aber nicht unmöglich gemacht (vgl. Mack, 2001, S. 26).
Diese Rationierungsform gehe stark einher mit der Unterscheidung nach starker und schwacher Rationierung. Die harte Rationierung ist vergleichbar mit der starken Rationierung, da bei beiden kein Zukauf von Leistungen möglich ist. Die weiche Rationierung gehe mit der schwachen Rationierung einher, da auch hier ein Zukauf von Leistungen möglich ist (vgl. Erk, 2015, S. 331).

Die implizite und explizite Rationierung beschäftigt sich mit der Ebene, auf der Rationierungsentscheidungen getroffen werden. Bei der impliziten Rationierung findet die Zuteilung im Arzt-Patienten-Kontakt statt. Da es keine Richtlinien gibt, an die sich der Arzt halten muss, findet diese Form der Rationierung im Verborgenen statt (vgl. Mack, 2001, S. 26). Dem Arzt steht ein bestimmtes Budget für die Versorgung seiner Patienten zur Verfügung. Wie er die Gelder einsetzt und welcher Patient möglicherweise ausgeweitete Leistungen erhält, kann der Arzt eigenständig und individuell entscheiden (vgl. Breyer, 2012, S. 656).
Im Gegensatz dazu handelt es sich bei der expliziten Rationierung um eine Ressourcenzuteilung auf der Meso- oder Makroebene (vgl. Carlson, 2014, S. 2). Die Zugangsberechtigungen werden transparent dargestellt und die Informationen dazu sind für jeden zugänglich. Eine bekannte Anwendung der expliziten Rationierung sei die Budgetierung von Versorgungseinheiten (vgl. Gretenkort, 2015, S. 609).

Die verdeckte und offene Rationierung bezieht sich auf den Kenntnisstand des von der Rationierung Betroffenen (vgl. Erk, 2015, S. 332). Die verdeckte (heimliche) Rationierung findet ohne jegliche Transparenz statt und geschieht daher im Verborgenen (vgl. Fuchs et al., 2009, S. 556). Dem Rationierten ist daher nicht bewusst, dass eine Leistungsbegrenzung geschieht.
Bei der offenen Rationierung handelt es sich um die transparente Art der Rationierung die dadurch auch nachvollziehbar ist (vgl. Fuchs et al., 2009, S. 556).

Implizite versus explizite Rationierung

Wenn aufgrund einer finanziellen Dysbalance im Gesundheitswesen Maßnahmen zur Leistungsbegrenzung gewählt werden müssen, stellt sich die große Frage: Wer soll über den Rahmen der Begrenzung entscheiden? (vgl. Marckmann, 2008, S. 891). Die implizite und explizite Rationierung stellen zwei Möglichkeiten von Entscheidungsebenen dar, auf denen Rationierungsbeschlüsse getroffen werden können.

Die implizite Rationierung erfolgt auf der Mikroebene, genauer, im Arzt-Patienten-Kontakt (vgl. Wohlgemuth, 2009, S. 4). Sie geschieht auf Basis von Budgets oder finanziellen Anreizen (vgl. Marckmann, 2005, S. 191). Der Leistungserbringer hat z.B. ein Budget zur Verfügung, welches er individuell auf seine Patienten verteilen kann (vgl. Kingreen, Laux, 2008, S. 154). Oder aber, der Patient wird z.B. mittels Selbstbeteiligung an Behandlungskosten dazu angehalten, sich eigenständig mehr um seine Gesunderhaltung zu kümmern, weniger Leistung in Anspruch zu nehmen und sorgfältiger bei der Inanspruchnahme zu sein.
Eine weitere Möglichkeit von finanziellen Anreizen stellen die Vergütungsformen für Ärzte dar. Der Leistungserbringer muss mit den vorhandenen Mitteln wirtschaften. So kann es vorkommen, dass ein Patient aufgrund der Einschätzung des Arztes andere Leistung erhält als ein anderer Patient mit gleicher Indikation.

Im Fall der impliziten Rationierung delegiere die Politik den Auftrag Rationierungsentscheidungen zu treffen an die Leistungserbringer weiter (vgl. Arnade, 2010, S. 45). Dieser große Handlungsspielraum würde von Ärzten sehr geschätzt werden, da sie damit auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten eingehen können und die Erkrankten nicht nach einem Plan, vorgeschrieben von Dritten, abarbeiten müssen. Sie haben dadurch nicht nur die Möglichkeit, Diagnosen mittels geeigneter Untersuchungen zu treffen sondern auch die Therapie auszuwählen und einzuleiten. Beides, Diagnose und Therapie, sind nur eingeschränkt überprüfbar (vgl. Jachertz, Rieser, 2007, S. 24).
Auf der anderen Seite sind die Ärzte dazu angehalten die Behandlung ihrer Patienten unter Beachtung einer effizienten Ressourcenallokation zu planen. Dies verlangt nicht nur eine wohlwollende ärztliche Tugend, sondern auch eine ökonomische Berücksichtigung des Leistungserbringers. (vgl. Marckmann, 2009, S. 111) Ärzte sind in diesem Fall dazu verpflichtet, Kosten und Nutzen abzuwägen und eine Entscheidung unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten zu treffen. Dafür seien sie jedoch nicht ausgebildet (vgl. Schultheiss, 2001, S. 11). Dies kann zur Folge haben, dass das Arzt-Patienten-Verhältnis empfindlich gestört wird. Im Fall der impliziten Rationierung wird dem Patienten nicht erläutert, dass und warum er eine Leistung nicht erhält. Hat der Patient jedoch das Gefühl, dass sein Arzt ihn schlecht(er) behandelt, kann dieser Umstand zu Störungen im Vertrauensverhältnis führen (vgl. Marckmann, 2010a, S. 239).

Dem entgegen steht die explizite Rationierung, die oberhalb der Arzt-Patienten-Interaktion auf der Makroebene geregelt ist (vgl. Zimmermann-Acklin, 2010, S. 169). Dabei kommt es zu einer Standardisierung der Versorgung in Form von öffentlich bekanntgemachten Leistungsbegrenzungen (vgl. Marckmann, 2005, S. 191). Die Gesellschaft legt dabei fest, welche Indikationen zu welchem Leistungsbezug führen. Diese Form der Rationierung wird öffentlich gemacht und die Informationen zu den Rationierungsentscheidungen sind für jeden zugänglich (vgl. Arnade, 2010, S. 46).
Mit der expliziten Rationierung wird dem Arzt somit die Entscheidungsgewalt über Ressourcenzuteilungen entzogen, und es wird ihm vorgeschrieben, welche Leistungen er zu einer bestimmten Indikation erbringen darf. Der Leistungserbringer muss sich dann auf die Behandlung mit den ihm zugewiesenen Ressourcen beschränken, da kein Spielraum für Leistungsausweitungen besteht (vgl. Fischer, 2013, S. 41). Dies ist deswegen von Vorteil, da es nun nicht mehr an ihm liegt, finanzielle Dysbalancen innerhalb der Patientenpools auszugleichen (vgl. Fischer, 2013, S. 41). Der Arzt kann sich nun ganz der Genesung der Patienten widmen, ohne eine gesundheitsökonomische Prüfung seiner Therapie vornehmen zu müssen.
Des Weiteren profitiert unter anderem das Vertrauensverhältnis zwischen dem Arzt und seinen Patienten von dieser Regulierung. Der Patient kann sich auf eine gerechte und standardisierte Behandlung verlassen und muss nicht befürchten von verdeckter Rationierung betroffen zu sein.

Ethische Aspekte der Rationierung im Gesundheitswesen

Die Rationierung ist im deutschen Gesundheitswesen bereits allgegenwärtig. Bis jetzt geschieht sie vor allem durch eine unstrukturierte und intransparente Rationierung (vgl. Diakonie, 2000, S. 3). Diese Art der Rationierung stellt sich als problematisch dar, da dabei die Verteilungsgerechtigkeit nicht gewährleistet werden kann. Aus diesem Grund wird im Rahmen von Ethikräten seit längerem der Versuch unternommen, über eine gerechte Verteilung von limitierten Gesundheitsleistungen zu diskutieren. Dies geschieht mit dem Ziel, einen Weg zu finden, die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu senken, ohne dabei Personengruppen zu benachteiligen. Gleichzeitig stelle es eine große Herausforderung dar, da es kaum möglich erscheint medizinische Leistungen zu begrenzen, ohne einen eventuellen Empfänger zu diskriminieren. Vor allem stellt sich die Frage, wer über eine Begrenzung von Leistungen entscheiden soll. (vgl. Deutscher Ethikrat, 2011, S. 8 ff.)

Gegenwärtig ist die implizite Rationierung im Gesundheitssystem vorrangig (vgl. Diakonie, 2000, S. 3). Wie schon diskutiert, führt diese Form der Zuteilung zu einer Ungleichbehandlung von Patienten, da es keine Richtlinien zur Behandlung gibt. Aus diesem Grund unterscheidet sich bei gleicher Erkrankungslage und gleichem Indikationsfeld die Behandlung von Arzt zu Arzt. Somit kann durch die implizite Rationierung keine Verteilungsgerechtigkeit gewährleisten werden.

Als positiv ist bei dieser Rationierungsform zu werten, dass der Arzt individuell auf den Patienten eingehen kann. Somit ist es z.B. nicht nötig, einer allgemeinen Altersgrenze für eine Therapie zu folgen. Dies kommt der Gesellschaft sehr entgegen, da jedes Individuum sich unterschiedlich entwickelt und einen unterschiedlichen Gesundheitszustand aufweist.

Allerdings führen Einzelfallentscheidungen zu einem ethischen Dilemma.

Eine 59-jährige Patientin leidet an Enddarmkrebs und hat bereits Lebermetastasen entwickelt. Nach Operation und Chemotherapie steht der Einsatz von Antikörpern zur Diskussion, die ihr Leben vermutlich um vier bis fünf Monate verlängern könnten. Die Kosten dafür betragen 50000 bis 60000 Euro. Muss die GKV diese Kosten übernehmen - oder nicht? (Jachertz, Rieser, 2007, S. 24)

Der Einzelfall ist erschwert zu bewerten, da sich für jeden Fall individuell die Frage stellt: Was darf ein Leben kosten? Dieses ethische Dilemma, die Entscheidung über die Kosten eines Lebens, sei bei einer Einzelfallentscheidung nicht zu lösen, ohne den Nutzen dieser Person für die Gesellschaft zu bewerten. (vgl. Marckmann, 2008, S. 891) Von solch einer Vorgehensweise ist die Politik noch weit entfernt. Zudem ist es bei einer individualethischen Entscheidung höchst unwahrscheinlich, dass sich ein Arzt gegen die Behandlung ausspricht, da er seinem Berufsethos nachkommen muss, und den Patienten heilen bzw. helfen möchte.

Aus diesem Grund wird in Ethikräten eine gesamtgesellschaftliche Lösung diskutiert. Dies kann z.B. in Form einer Altersbegrenzung für medizinische Leistungsbezüge begründet sein. Zu nennen sei hier z.B. die Überlegung den Einsatz von Totalendoprothesen auf ein Lebensalter zu beschränken bzw. nach Überschreiten des Lebensalters den Zugang zu dieser Leistung durch z.B. Wartelisten zu erschweren (vgl. Feyerabend, 2003). Grund für diese Überlegung seien unter anderem die meist hohen nachfolgenden Behandlungskosten und die erhöhte Wahrscheinlichkeit von Komplikationen (vgl. Wappler et al., 2011, S. 108; vgl. Koch, 2005, S. 44). Der Vorteil einer gesamtgesellschaftlichen Lösung liegt in der Wahrung der Verteilungsgerechtigkeit. Somit wird eine Indikation jeweils mit derselben Therapie behandelt. Es gibt dann keinen Unterschied in der Behandlung. Lediglich die Rahmenbedingungen beschreiben die Zuteilung der Ressourcen.

Es lässt sich also feststellen, dass eine individualethische Betrachtung der Patienten nicht immer zielführend für die Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen zu sein scheint. Eine gesamtgesellschaftliche Betrachtung könnte besser funktionieren, um die Verteilungsgerechtigkeit zu wahren.

Da es sich im vorherigen Abschnitt schon herausgestellt hat, dass eine implizite Rationierung nicht der Verteilungsgerechtigkeit entspricht, stellt sich nun die expliziten Rationierung als Möglichkeit dar. Dabei wird die Leistungsbegrenzung von der Gesellschaft / Politik auf der Makroebene herausgearbeitet. Es eröffnet sich so die Möglichkeit, eine gleichwertige und standardisierte Behandlung für jeden Patienten zu gewährleisten. Durch diese Form der Rationierung kommt es zu keiner Ungleichbehandlung zwischen den Patienten mit gleichem Indikationsfeld, da die Gesellschaft bestimmt, welche Leistungen eine Patientengruppe zu erhalten hat, oder auch nicht.

Bei jeglicher Überlegung muss bedacht werden, dass es sich bei der Gesundheit um ein besonderes Gut handelt, welches sich als Grundbedingung für Chancengleichheit darstellt (vgl. Dengler, Fangerau, 2013, S. 15). Um eine Chancengleichheit zu gewährleisten bedarf es der Verteilungsgerechtigkeit. Wenn die Ressourcen eindeutig und gleichsam verteilt werden, handelt es sich um eine gerechte Verteilung. Dies beinhaltet allerdings auch die Abkehr von dem Gedanken der Komplettversorgung nach dem höchsten medizinischen Standard. Es ist angeraten einen Weg zu finden, Hilfe zur Genesung zu gewährleisten und dennoch medizinische Leistungen bzw. die Ausgaben für Gesundheitsleistungen einzuschränken. Denn die Entwicklungen der Kosten und die damit einhergehende Dysbalance im Verhältnis der Einnahmen und Ausgaben im Gesundheitssystem haben gezeigt, dass eine Begrenzung der Gesundheitsleistungen vorgenommen werden muss. Es scheint unabdingbar, wenn die Gesellschaft das Solidaritätsprinzip aufrecht erhalten möchte. Somit stellt sich weiter die Frage: Wer darf / soll über eine Zuteilung entscheiden wenn die individuelle Zuteilung nicht zielführend zu sein scheint?

Aus ethischer Sicht ist es eine Möglichkeit eine Basisversorgung für die Gesellschaft anzubieten, welche jedem Versicherten eine einheitliche medizinische Leistung verspricht. Eine erkrankte Person hat das Recht auf soziale Unterstützung, welche durch eine Versorgungsform gewährleistet wird. Mit ihr wird also eine Verteilungsgerechtigkeit gewährleistet. (vgl. Jachertz, Rieser, 2007, S. 22 ff.) Wenn medizinische Leistungen anhand einer Basisversorgung erstattet werden, kann der Patient durch privaten Zukauf zusätzlicher Leistungen seine Versorgung erweitern. Damit sei eine einheitliche Versorgung gewährleistet und es sei dem Individuum selbst überlassen, wie viel Geld er für seine Gesundheit ausgeben möchte. (vgl. Marckmann, 2008, S. 889 f.)

Diese ethische Schlussfolgerung, explizite Rationierung der impliziten Rationierung vorzuziehen, wird im Folgenden um die rechtlichen Faktoren der Rationierung ergänzt.

Rechtliche Aspekte der Rationierung im Gesundheitswesen

Die rechtliche Grundlage für die gesetzliche Krankenversicherung stellt das SGB V dar. Dort sind seit 1989 alle Bestimmungen zu diesem Thema festgehalten. Einen Paragraphen zur Rationierung sucht der Leser allerdings vergeblich. Aus diesem Grund wird nun ein Überblick über die Gesetzeslage gegeben.

Nach §1 SGB V (Solidarität und Eigenverantwortung) ist der Patient mitverantwortlich den Eintritt von Krankheit zu vermeiden. Dies ist durch eine gesunde Lebensführung sowie Teilnahme an Präventionsmaßnahmen umzusetzen. Allerdings verstößt fast jeder Bürger dagegen, denn kaum jemand verhält sich durchweg absolut gesund. Trotzdem erhebt jeder Mensch die Forderung nach allen möglichen Gesundheitsleistungen von der Krankenkasse für die Genesung (vgl. Schultheiss, 2001, S. 7), sodass sich diese Forderung im Missverhältnis zu gezahlten Versicherungsbeiträgen befindet.

Dieses Verhalten der Menschen macht die Missachtung des Paragraphen deutlich und verweist somit auf das Missverhältnis im deutschen Gesundheitssystem. Es ist dauerhaft nicht möglich, die bestmögliche Medizin bei steigender Nachfrage anzubieten, wenn die Krankenkassenbeiträge und auch die Eigeninitiative zur Gesunderhaltung nicht dementsprechend steigen. Aus diesem Grund sagt der § 2 Abs. 4 des SGB V dass darauf zu achten ist, dass Leistungen „wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.“ Somit soll eine Überinanspruchnahme verhindert werden und die Wirtschaftlichkeit gewährleistet werden.

Dieses Gesetz wird durch den § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) ergänzt. Dort heißt es, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Weiter heißt es:

[...] sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Die Bezeichnungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erlauben einen großen Interpretationsspielraum, da der Umfang nicht beschränkt ist. Eine Lösung in der Beschränkung dieser kostensteigernden Verhandlungsräume könnte in der Form der expliziten Rationierung liegen.

Mit dem § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V (Anspruch auf Krankheitsbehandlung) wird die Krankenkasse dazu verpflichtet,

Versicherte[n] […] [den] Anspruch auf Krankenbehandlung [zu gewähren], wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Die Kosten für eine Behandlung müssen allerdings verhältnismäßig sein. Da eröffnet sich erneut das ethische Dilemma indem zu ergründen ist, wie teuer ein Leben sein darf.

Es stellt sich also heraus, dass es ein Recht auf Hilfe bzw. Unterstützung zur Genesung gibt. Allerdings zeigt sich auch, dass es kein Anspruchsrecht auf Gesundheit und auf Wohlbefinden gibt. Was besteht ist ein Rechtsanspruch auf solidarische Hilfe bei einer Erkrankung. Diese muss aber nicht die Bestmöglichste sein (vgl. Honecker, 2004, S. 626).

Die Formulierungen im SGB zeigen, dass die Erwartungshaltung gegenüber Krankenkassen stark von dem abweicht, was sie laut SBG lediglich zu leisten haben.

Ein gesetzliches Verbot der Rationierung gibt es nicht. Dies könnte der Grund sein, dass Rationierung im Gesundheitswesen schon jetzt allgegenwärtig ist. Vor allem auf der Krankenhausebene wird bereits rationiert. Ein Krankenhaus muss in die Landes-Krankenhausplanung aufgenommen sein, um Leistungen von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet zu bekommen. Ausschlaggebend dafür ist der § 108 SGB V (Zugelassene Krankenhäuser). Dort ist festgelegt, unter welchen Umständen ein Krankenhaus in den Krankenhausversorgungsplan aufgenommen werden kann. Innerhalb dieser Krankenhausplanung findet eine Kapazitätsbeschränkung statt, indem die Einteilung der Krankenhäuser nach § 13 Krankenhausgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen in Versorgungsstufen vorgenommen wird.

Die Stufen geben vor wie viele Betten das Krankenhaus zur Verfügung stellen muss und welche Fachrichtungen vorhanden sein müssen. Von einem erschwerten Zugang zu Gesundheitsleistung kann auch in diesem Zusammenhang gesprochen werden, da lediglich in Versorgungsstufe 4 medizinische Großgeräte vorhanden sein müssen. In diese Stufe wird ein Krankenhaus eingeteilt, wenn es einen Einzugskreis von 1,8 Millionen Einwohner hat. Wo hingegen ein Krankenhaus mit einem Einzugskreis von bis zu 600.000 Einwohnern (Versorgungsstufe 3) solche Geräte nicht haben muss. Somit muss ein Anwohner in Versorgungsstufe 3 womöglich eine weite Fahrt auf sich nehmen, um eine Untersuchung mit einem medizinischen Großgerät vornehmen lassen zu können.

Daran schließt sich der § 99 SGB V (Bedarfsplan) an, welcher die Verteilung der Vertragsärzte regelt. Anhand der Bevölkerungszahl und diverser anderer Parameter wie Demographie und Morbidität wird dort der Bedarf an Ärzten festgelegt.
Mit diesen beiden gesetzlichen Mitteln soll sowohl eine Unterversorgung als auch eine Überversorgung vermieden werden. Laut Gießen (2004, S. 569) sei dabei zu bedenken:

[...] wer die Zahl der auf ein bestimmtes Gebiet spezialisierten Ärzte oder Kliniken beschränkt, verhindert die Erbringung eventuell notwendiger Leistungen ebenso wie derjenige, der die Zahl dieser Leistungen unmittelbar beschränkt.

Demnach ist Rationierung schon allgegenwärtig in unserer Gesundheitsversorgung verankert.

Im § 34 SGB V (Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel) wird geregelt, welche Arznei-, Heil- und Hilfsmittel nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden und somit vom Patienten selber zu entrichten sind. Dabei handelt es sich vor allem um Mittel, deren Nutzen umstritten ist oder um nicht verschreibungspflichtige Medikamente. Auch dieser Paragraph zeigt, dass Rationierungsmaßnahmen in unserem Gesundheitssystem bereits vorhanden sind (vgl. Udsching, 2013, S. 62).

Um eine zielgerichtete Erstattung von Gesundheitskosten zu gewährleisten und unnötige Kosten zu vermeiden, wurde eine Festlegung von Pflegesätzen im KHG (Krankenhausgesetz) vorgenommen (vgl. Simon, 2000, S. 76). Dabei entspricht eine Diagnose genau einem zugeordneten Geldwert. Diesen bekommt das Krankenhaus erstattet. Das Krankenhaus muss mit dem Barwert haushalten und Mittel sowie Therapien so einsetzen, dass es sich wirtschaftlich für sie lohnt.

Des Weiteren wird auch die Vergütung der Ärzte explizit in § 85 Abs. 1 SGB V festgelegt. Es ist soweit geregelt, dass sich eine übermäßige „Eifrigkeit“ des Arztes finanziell nicht für ihn lohnt. Damit soll eine Überversorgung und ein Missbrauch des ärztlichen Ermächtigungsspielraums verhindert werden.

Zudem wird durch die Verordnungsregeln des Heilmittel-Katalogs und der Hilfsmittel-Richtlinien die Versorgung mit den genannten Maßnahmen geregelt. Dort ist ein Verordnungsvolumen definiert, das von der Krankenkasse finanziert wird und welches bei Überschreitung für den Arzt teuer werden kann (vgl. Giesen, 2004, S. 568). Da die Ressourcen auch hier beschränkt sind, kann man bereits auch hier von Rationierung im Gesundheitswesen sprechen.

Rationierung könnte eine Grundrechtsverletzung darstellen, wenn man in Betracht zieht, dass damit für Leistungsempfänger Mittel vorenthalten werden, auf welche er nach § 27 SGB V allerdings Anrecht hat. Zudem gilt nach Art. 3 Abs. 1 GG der allgemeine Gleichsatz, nach dem eine Gleichbehandlung gesetzlich geregelt ist.

Dieser verbietet zum einen Willkür bei der Auswahl zu streichenden oder zu rationierender Behandlungsleistungen. Zum anderen verbietet er Willkür hinsichtlich der Kriterien, nach welchen der Mangel verwaltet und einzelne rationierte Leistungen manchen Versicherten zugewiesen werden und anderen nicht (Giesen, 2004, S. 578).

Das Gesetz gibt vor, dass eine implizite Rationierung durch den Arzt verboten ist. Denn dieser kann bei Ausübung seiner Tätigkeit durch verschiedenste Aspekte beeinflusst werden und sein medizinischer Entschluss kann somit als willkürlich angesehen werden. Zu nennen sei hier auszugsweise die persönliche Einstellung zu Patienten. Häufig würden Patienten umfangreicher versorgt, wenn sie Behandlungen einfordern oder über einen besseren Wissensstand verfügen (vgl. Bobbert, 2004, S. 185).

Abschließend lässt sich festhalten, dass ein allgemeiner Anspruch auf Krankenbehandlung besteht, dessen Kosten von der Gesellschaft getragen werden, wenn ein Versicherungsanspruch besteht. Der Umfang der Behandlung darf dann rationiert werden, wenn nach §31 SGB I (Vorbehalt des Gesetzes) die Rationierungsentscheidungen bundesgesetzlich geregelt ist (vgl. Giesen, 2004, S. 577 f.).

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