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Ethische Aspekte der Rationierung im Gesundheitswesen

Begrenzung von Gesundheitsleistungen

Die Rationierung ist im deutschen Gesundheitswesen bereits allgegenwärtig. Bis jetzt geschieht sie vor allem durch eine unstrukturierte und intransparente Rationierung (vgl. Diakonie, 2000, S. 3). Diese Art der Rationierung stellt sich als problematisch dar, da dabei die Verteilungsgerechtigkeit nicht gewährleistet werden kann. Aus diesem Grund wird im Rahmen von Ethikräten seit längerem der Versuch unternommen, über eine gerechte Verteilung von limitierten Gesundheitsleistungen zu diskutieren. Dies geschieht mit dem Ziel, einen Weg zu finden, die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu senken, ohne dabei Personengruppen zu benachteiligen. Gleichzeitig stelle es eine große Herausforderung dar, da es kaum möglich erscheint medizinische Leistungen zu begrenzen, ohne einen eventuellen Empfänger zu diskriminieren. Vor allem stellt sich die Frage, wer über eine Begrenzung von Leistungen entscheiden soll. (vgl. Deutscher Ethikrat, 2011, S. 8 ff.)

Gegenwärtig ist die implizite Rationierung im Gesundheitssystem vorrangig (vgl. Diakonie, 2000, S. 3). Wie schon diskutiert, führt diese Form der Zuteilung zu einer Ungleichbehandlung von Patienten, da es keine Richtlinien zur Behandlung gibt. Aus diesem Grund unterscheidet sich bei gleicher Erkrankungslage und gleichem Indikationsfeld die Behandlung von Arzt zu Arzt. Somit kann durch die implizite Rationierung keine Verteilungsgerechtigkeit gewährleisten werden.

Als positiv ist bei dieser Rationierungsform zu werten, dass der Arzt individuell auf den Patienten eingehen kann. Somit ist es z.B. nicht nötig, einer allgemeinen Altersgrenze für eine Therapie zu folgen. Dies kommt der Gesellschaft sehr entgegen, da jedes Individuum sich unterschiedlich entwickelt und einen unterschiedlichen Gesundheitszustand aufweist.

Allerdings führen Einzelfallentscheidungen zu einem ethischen Dilemma.

Eine 59-jährige Patientin leidet an Enddarmkrebs und hat bereits Lebermetastasen entwickelt. Nach Operation und Chemotherapie steht der Einsatz von Antikörpern zur Diskussion, die ihr Leben vermutlich um vier bis fünf Monate verlängern könnten. Die Kosten dafür betragen 50000 bis 60000 Euro. Muss die GKV diese Kosten übernehmen - oder nicht? (Jachertz, Rieser, 2007, S. 24)

Der Einzelfall ist erschwert zu bewerten, da sich für jeden Fall individuell die Frage stellt: Was darf ein Leben kosten? Dieses ethische Dilemma, die Entscheidung über die Kosten eines Lebens, sei bei einer Einzelfallentscheidung nicht zu lösen, ohne den Nutzen dieser Person für die Gesellschaft zu bewerten. (vgl. Marckmann, 2008, S. 891) Von solch einer Vorgehensweise ist die Politik noch weit entfernt. Zudem ist es bei einer individualethischen Entscheidung höchst unwahrscheinlich, dass sich ein Arzt gegen die Behandlung ausspricht, da er seinem Berufsethos nachkommen muss, und den Patienten heilen bzw. helfen möchte.

Aus diesem Grund wird in Ethikräten eine gesamtgesellschaftliche Lösung diskutiert. Dies kann z.B. in Form einer Altersbegrenzung für medizinische Leistungsbezüge begründet sein. Zu nennen sei hier z.B. die Überlegung den Einsatz von Totalendoprothesen auf ein Lebensalter zu beschränken bzw. nach Überschreiten des Lebensalters den Zugang zu dieser Leistung durch z.B. Wartelisten zu erschweren (vgl. Feyerabend, 2003). Grund für diese Überlegung seien unter anderem die meist hohen nachfolgenden Behandlungskosten und die erhöhte Wahrscheinlichkeit von Komplikationen (vgl. Wappler et al., 2011, S. 108; vgl. Koch, 2005, S. 44). Der Vorteil einer gesamtgesellschaftlichen Lösung liegt in der Wahrung der Verteilungsgerechtigkeit. Somit wird eine Indikation jeweils mit derselben Therapie behandelt. Es gibt dann keinen Unterschied in der Behandlung. Lediglich die Rahmenbedingungen beschreiben die Zuteilung der Ressourcen.

Es lässt sich also feststellen, dass eine individualethische Betrachtung der Patienten nicht immer zielführend für die Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen zu sein scheint. Eine gesamtgesellschaftliche Betrachtung könnte besser funktionieren, um die Verteilungsgerechtigkeit zu wahren.

Da es sich im vorherigen Abschnitt schon herausgestellt hat, dass eine implizite Rationierung nicht der Verteilungsgerechtigkeit entspricht, stellt sich nun die expliziten Rationierung als Möglichkeit dar. Dabei wird die Leistungsbegrenzung von der Gesellschaft / Politik auf der Makroebene herausgearbeitet. Es eröffnet sich so die Möglichkeit, eine gleichwertige und standardisierte Behandlung für jeden Patienten zu gewährleisten. Durch diese Form der Rationierung kommt es zu keiner Ungleichbehandlung zwischen den Patienten mit gleichem Indikationsfeld, da die Gesellschaft bestimmt, welche Leistungen eine Patientengruppe zu erhalten hat, oder auch nicht.

Bei jeglicher Überlegung muss bedacht werden, dass es sich bei der Gesundheit um ein besonderes Gut handelt, welches sich als Grundbedingung für Chancengleichheit darstellt (vgl. Dengler, Fangerau, 2013, S. 15). Um eine Chancengleichheit zu gewährleisten bedarf es der Verteilungsgerechtigkeit. Wenn die Ressourcen eindeutig und gleichsam verteilt werden, handelt es sich um eine gerechte Verteilung. Dies beinhaltet allerdings auch die Abkehr von dem Gedanken der Komplettversorgung nach dem höchsten medizinischen Standard. Es ist angeraten einen Weg zu finden, Hilfe zur Genesung zu gewährleisten und dennoch medizinische Leistungen bzw. die Ausgaben für Gesundheitsleistungen einzuschränken. Denn die Entwicklungen der Kosten und die damit einhergehende Dysbalance im Verhältnis der Einnahmen und Ausgaben im Gesundheitssystem haben gezeigt, dass eine Begrenzung der Gesundheitsleistungen vorgenommen werden muss. Es scheint unabdingbar, wenn die Gesellschaft das Solidaritätsprinzip aufrecht erhalten möchte. Somit stellt sich weiter die Frage: Wer darf / soll über eine Zuteilung entscheiden wenn die individuelle Zuteilung nicht zielführend zu sein scheint?

Aus ethischer Sicht ist es eine Möglichkeit eine Basisversorgung für die Gesellschaft anzubieten, welche jedem Versicherten eine einheitliche medizinische Leistung verspricht. Eine erkrankte Person hat das Recht auf soziale Unterstützung, welche durch eine Versorgungsform gewährleistet wird. Mit ihr wird also eine Verteilungsgerechtigkeit gewährleistet. (vgl. Jachertz, Rieser, 2007, S. 22 ff.) Wenn medizinische Leistungen anhand einer Basisversorgung erstattet werden, kann der Patient durch privaten Zukauf zusätzlicher Leistungen seine Versorgung erweitern. Damit sei eine einheitliche Versorgung gewährleistet und es sei dem Individuum selbst überlassen, wie viel Geld er für seine Gesundheit ausgeben möchte. (vgl. Marckmann, 2008, S. 889 f.)

Diese ethische Schlussfolgerung, explizite Rationierung der impliziten Rationierung vorzuziehen, wird im Folgenden um die rechtlichen Faktoren der Rationierung ergänzt.

Dieser Artikel ist ein Auszug einer wissenschaftlichen Abschlussarbeit mit dem Titel: „Rationierung im Gesundheitswesen – Ein Vergleich zwischen impliziter und expliziter Rationierung“ - Autor: Dörte Ciesla
Die gesamte Arbeit inklusive des Quellenverzeichnisses findest du hier.

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