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Rechtliche Aspekte der Rationierung im Gesundheitswesen

Gesundheitsleistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein

Die rechtliche Grundlage für die gesetzliche Krankenversicherung stellt das SGB V dar. Dort sind seit 1989 alle Bestimmungen zu diesem Thema festgehalten. Einen Paragraphen zur Rationierung sucht der Leser allerdings vergeblich. Aus diesem Grund wird nun ein Überblick über die Gesetzeslage gegeben.

Nach §1 SGB V (Solidarität und Eigenverantwortung) ist der Patient mitverantwortlich den Eintritt von Krankheit zu vermeiden. Dies ist durch eine gesunde Lebensführung sowie Teilnahme an Präventionsmaßnahmen umzusetzen. Allerdings verstößt fast jeder Bürger dagegen, denn kaum jemand verhält sich durchweg absolut gesund. Trotzdem erhebt jeder Mensch die Forderung nach allen möglichen Gesundheitsleistungen von der Krankenkasse für die Genesung (vgl. Schultheiss, 2001, S. 7), sodass sich diese Forderung im Missverhältnis zu gezahlten Versicherungsbeiträgen befindet.

Dieses Verhalten der Menschen macht die Missachtung des Paragraphen deutlich und verweist somit auf das Missverhältnis im deutschen Gesundheitssystem. Es ist dauerhaft nicht möglich, die bestmögliche Medizin bei steigender Nachfrage anzubieten, wenn die Krankenkassenbeiträge und auch die Eigeninitiative zur Gesunderhaltung nicht dementsprechend steigen. Aus diesem Grund sagt der § 2 Abs. 4 des SGB V dass darauf zu achten ist, dass Leistungen „wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.“ Somit soll eine Überinanspruchnahme verhindert werden und die Wirtschaftlichkeit gewährleistet werden.

Dieses Gesetz wird durch den § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) ergänzt. Dort heißt es, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Weiter heißt es:

[...] sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Die Bezeichnungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erlauben einen großen Interpretationsspielraum, da der Umfang nicht beschränkt ist. Eine Lösung in der Beschränkung dieser kostensteigernden Verhandlungsräume könnte in der Form der expliziten Rationierung liegen.

Mit dem § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V (Anspruch auf Krankheitsbehandlung) wird die Krankenkasse dazu verpflichtet,

Versicherte[n] […] [den] Anspruch auf Krankenbehandlung [zu gewähren], wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Die Kosten für eine Behandlung müssen allerdings verhältnismäßig sein. Da eröffnet sich erneut das ethische Dilemma indem zu ergründen ist, wie teuer ein Leben sein darf.

Es stellt sich also heraus, dass es ein Recht auf Hilfe bzw. Unterstützung zur Genesung gibt. Allerdings zeigt sich auch, dass es kein Anspruchsrecht auf Gesundheit und auf Wohlbefinden gibt. Was besteht ist ein Rechtsanspruch auf solidarische Hilfe bei einer Erkrankung. Diese muss aber nicht die Bestmöglichste sein (vgl. Honecker, 2004, S. 626).

Die Formulierungen im SGB zeigen, dass die Erwartungshaltung gegenüber Krankenkassen stark von dem abweicht, was sie laut SBG lediglich zu leisten haben.

Ein gesetzliches Verbot der Rationierung gibt es nicht. Dies könnte der Grund sein, dass Rationierung im Gesundheitswesen schon jetzt allgegenwärtig ist. Vor allem auf der Krankenhausebene wird bereits rationiert. Ein Krankenhaus muss in die Landes-Krankenhausplanung aufgenommen sein, um Leistungen von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet zu bekommen. Ausschlaggebend dafür ist der § 108 SGB V (Zugelassene Krankenhäuser). Dort ist festgelegt, unter welchen Umständen ein Krankenhaus in den Krankenhausversorgungsplan aufgenommen werden kann. Innerhalb dieser Krankenhausplanung findet eine Kapazitätsbeschränkung statt, indem die Einteilung der Krankenhäuser nach § 13 Krankenhausgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen in Versorgungsstufen vorgenommen wird.

Die Stufen geben vor wie viele Betten das Krankenhaus zur Verfügung stellen muss und welche Fachrichtungen vorhanden sein müssen. Von einem erschwerten Zugang zu Gesundheitsleistung kann auch in diesem Zusammenhang gesprochen werden, da lediglich in Versorgungsstufe 4 medizinische Großgeräte vorhanden sein müssen. In diese Stufe wird ein Krankenhaus eingeteilt, wenn es einen Einzugskreis von 1,8 Millionen Einwohner hat. Wo hingegen ein Krankenhaus mit einem Einzugskreis von bis zu 600.000 Einwohnern (Versorgungsstufe 3) solche Geräte nicht haben muss. Somit muss ein Anwohner in Versorgungsstufe 3 womöglich eine weite Fahrt auf sich nehmen, um eine Untersuchung mit einem medizinischen Großgerät vornehmen lassen zu können.

Daran schließt sich der § 99 SGB V (Bedarfsplan) an, welcher die Verteilung der Vertragsärzte regelt. Anhand der Bevölkerungszahl und diverser anderer Parameter wie Demographie und Morbidität wird dort der Bedarf an Ärzten festgelegt.
Mit diesen beiden gesetzlichen Mitteln soll sowohl eine Unterversorgung als auch eine Überversorgung vermieden werden. Laut Gießen (2004, S. 569) sei dabei zu bedenken:

[...] wer die Zahl der auf ein bestimmtes Gebiet spezialisierten Ärzte oder Kliniken beschränkt, verhindert die Erbringung eventuell notwendiger Leistungen ebenso wie derjenige, der die Zahl dieser Leistungen unmittelbar beschränkt.

Demnach ist Rationierung schon allgegenwärtig in unserer Gesundheitsversorgung verankert.

Im § 34 SGB V (Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel) wird geregelt, welche Arznei-, Heil- und Hilfsmittel nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden und somit vom Patienten selber zu entrichten sind. Dabei handelt es sich vor allem um Mittel, deren Nutzen umstritten ist oder um nicht verschreibungspflichtige Medikamente. Auch dieser Paragraph zeigt, dass Rationierungsmaßnahmen in unserem Gesundheitssystem bereits vorhanden sind (vgl. Udsching, 2013, S. 62).

Um eine zielgerichtete Erstattung von Gesundheitskosten zu gewährleisten und unnötige Kosten zu vermeiden, wurde eine Festlegung von Pflegesätzen im KHG (Krankenhausgesetz) vorgenommen (vgl. Simon, 2000, S. 76). Dabei entspricht eine Diagnose genau einem zugeordneten Geldwert. Diesen bekommt das Krankenhaus erstattet. Das Krankenhaus muss mit dem Barwert haushalten und Mittel sowie Therapien so einsetzen, dass es sich wirtschaftlich für sie lohnt.

Des Weiteren wird auch die Vergütung der Ärzte explizit in § 85 Abs. 1 SGB V festgelegt. Es ist soweit geregelt, dass sich eine übermäßige „Eifrigkeit“ des Arztes finanziell nicht für ihn lohnt. Damit soll eine Überversorgung und ein Missbrauch des ärztlichen Ermächtigungsspielraums verhindert werden.

Zudem wird durch die Verordnungsregeln des Heilmittel-Katalogs und der Hilfsmittel-Richtlinien die Versorgung mit den genannten Maßnahmen geregelt. Dort ist ein Verordnungsvolumen definiert, das von der Krankenkasse finanziert wird und welches bei Überschreitung für den Arzt teuer werden kann (vgl. Giesen, 2004, S. 568). Da die Ressourcen auch hier beschränkt sind, kann man bereits auch hier von Rationierung im Gesundheitswesen sprechen.

Rationierung könnte eine Grundrechtsverletzung darstellen, wenn man in Betracht zieht, dass damit für Leistungsempfänger Mittel vorenthalten werden, auf welche er nach § 27 SGB V allerdings Anrecht hat. Zudem gilt nach Art. 3 Abs. 1 GG der allgemeine Gleichsatz, nach dem eine Gleichbehandlung gesetzlich geregelt ist.

Dieser verbietet zum einen Willkür bei der Auswahl zu streichenden oder zu rationierender Behandlungsleistungen. Zum anderen verbietet er Willkür hinsichtlich der Kriterien, nach welchen der Mangel verwaltet und einzelne rationierte Leistungen manchen Versicherten zugewiesen werden und anderen nicht (Giesen, 2004, S. 578).

Das Gesetz gibt vor, dass eine implizite Rationierung durch den Arzt verboten ist. Denn dieser kann bei Ausübung seiner Tätigkeit durch verschiedenste Aspekte beeinflusst werden und sein medizinischer Entschluss kann somit als willkürlich angesehen werden. Zu nennen sei hier auszugsweise die persönliche Einstellung zu Patienten. Häufig würden Patienten umfangreicher versorgt, wenn sie Behandlungen einfordern oder über einen besseren Wissensstand verfügen (vgl. Bobbert, 2004, S. 185).

Abschließend lässt sich festhalten, dass ein allgemeiner Anspruch auf Krankenbehandlung besteht, dessen Kosten von der Gesellschaft getragen werden, wenn ein Versicherungsanspruch besteht. Der Umfang der Behandlung darf dann rationiert werden, wenn nach §31 SGB I (Vorbehalt des Gesetzes) die Rationierungsentscheidungen bundesgesetzlich geregelt ist (vgl. Giesen, 2004, S. 577 f.).

Dieser Artikel ist ein Auszug einer wissenschaftlichen Abschlussarbeit mit dem Titel: „Rationierung im Gesundheitswesen – Ein Vergleich zwischen impliziter und expliziter Rationierung“ - Autor: Dörte Ciesla
Die gesamte Arbeit inklusive des Quellenverzeichnisses findest du hier.

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